心理咨询联系电话:13961207870
老年人自杀因素调查
一、基本信息:
性 别:男□ 女□ 生活状况:与子女一起□ 空巢□ 配偶死亡□ 无家可归□
年 龄:61-65□ 66-70□ 71-75□ 76-80□ 81-85□ 86及以上□
受教育程度:文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 大专□ 本科及以上□
经济状况:月收入500元以下□ 月收入501—800元□ 月收入801-1000元□
月收入1001-1500元□ 月收入1501-2000元□ 月收入2001元及以上
宗教信仰:佛教□ 基督教□ 天主教□ 伊斯兰教□ 东正教□ 其他□
二、指导语:
本调查没有歧视,没有好坏,只是调查老年人的生存状况,请如实选择即可。谢谢。
三、项目:
1、您认为老年人的自杀通常是因何而起?
独居□ 被凌辱□ 抑郁□ 精神有问题□ 配偶死亡□ 无依无靠□
子女不赡养□ 其他□
2、您认为老人自杀是:
可以接受的□ 难以接受□ 不能理解□ 社会悲剧□ 谴责子女□
3、如果您身边有熟悉的老人自杀,对您的影响:
打击很大□ 感觉痛苦□ 久久不能忘记□ 伤心难受□ 没有感觉□
4、您认为老人自杀的主要原因是:
精神虐待□ 生活困难□ 孤苦伶仃□ 疾病折磨□ 精神疾病□
5、您认为那类老年人群更容易有自杀倾向?
双向情感障碍□ 边缘性人格障碍□ 慢性疾病患者□ 遭受精神虐待□
精神分裂患者□ 子女不尽赡养义务□ 无家可归者□ 老年性抑郁症□
攻击(凶杀)后自杀者□ 失能老人及其他等□
常州市老年协会
常州市心理卫生协会
二0一一年六月
友情链接